FÍSTULA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO NASOSINUSAL

Hadad G, Bassagasteguy L, Demaría JP, Mural M

1 INTRODUCCIÓN

La fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) se define como la comunicación del espacio endocraneal con la cavidad rinosinusal, secundaria a un defecto estructural de la base del cráneo; defecto que involucra la ruptura de las meninges (aracnoides y duramadre), hueso craneal y mucoperiostio de la cavidad nasal (brecha meningo-osteo-mucosa), que se acompaña característicamente de la salida de un líquido claro, transparente y de baja viscosidad (LCR) y que establece una conexión entre el espacio subaracnoideo (estéril) y las fosas nasales y/o senos paranasales (no estériles). ^{1, 5}

La solución de continuidad estructural puede coexistir con herniación de contenido endocraneal (meningocele, meningoencefalocele) ¹ y es una patología potencialmente grave por la posibilidad de una neuroinfección que puede dar lugar a secuelas importantes y/o a la muerte. ^{1, 2}

El diagnóstico etiológico y de localización (Fig. 1), así como el correcto tratamiento (cierre), constituyen un reto para el equipo de otorrinolaringólogos y neurocirujanos.

Figura 1: vista panorámica de la base anterior del cráneo, áreas posibles de fistulas de LCR. SF: Seno Frontal. LC: Lámina Cribosa del Etmoides. AE: Arteria Etmoidal Anterior. SN: Septum Nasal. CM: Cornete Medio. TE: Techo Etmoidal. O: Órbita. NO: Nervio Óptico. SE: Seno Esfenoidal. AC: Arteria Carótida Interna.VL: Vía Lagrimal.

2 EPIDEMIOLOGÍA

El 80% de las fístulas de LCR son debidas a traumatismos no quirúrgicos (accidental), el 16% a traumatismos quirúrgicos y un 4% se originan en forma espontánea (no traumáticas).

3 CLASIFICACIÓN

Se dividen desde el punto de vista anatómico y etiológico.

3.1 Clasificación anatómica ^{4, 6}:

- Frontal: medial, lateral.

- Etmoidal: medial (lámina cribosa), lateral (fóvea etmoidal), (Fig. 1).

- Esfenoidal: medial (periselar), lateral (canal craneofaríngeo o de Sternberg), (Fig. 2a).

Figura 2a: vista panorámica de la región pterigo palatina. 1: Hipófisis. 2: Carótida Interna. 3: Nervio Optico. 4: Clivus. 5: Pared Posterior Maxilar. 6: Lámina Vertical del Palatino. 7: Cresta Etmoidalis. 8: Arteria Esfeno Palatina. 9: Mucosa. Flecha Amarilla: Area del Canal de Stemberg.

3.2 Clasificación etiológica:

- Espontánea (no traumática) (4%).

            - Presión intracraneal normal (2,2%).

            - Presión intracraneal alta (1,8%).

- Traumática (96%):

            - No quirúrgica (traumática) (80%).

            - Quirúrgica  (16%).

4 FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA

4.1 Por extravasación exocraneal:

- rinorraquia: rinorrea acuosa (líquido claro, transparente con sabor salado) frecuentemente unilateral (Fig. 2b), persistente y/o intermitente que aumenta con maniobras de Valsalva, tos, estornudos o con ciertas posiciones. ⁵

- congestión y bloqueo nasal, con frecuencia, unilateral.

 4.2 Por disminución del volumen de LCR:

- cefalea persistente o relacionada con los episodios de rinorraquia.

4.3 Por neuroinfección:

- meningitis, menos frecuentemente, encefalitis, absceso cerebral, neumoencéfalo, tromboflebitis sinusal.

4.4 Por traumatismos no quirúrgicos:

- se agregan los síntomas y signos del trauma (no quirúrgico).

4.5 Por localización a nivel del hueso temporal (oído medio), con membrana timpánica intacta:

- el LCR se exterioriza por las fosas nasales al exterior y se presentan signos y síntomas de tipo otológico (hipoacusia, acúfenos, alteración del equilibrio).

Figura 2b: imagen típica de licuorraquia en el examen semiológico.

En el examen físico, la fístula de LCR se exterioriza como una pérdida de líquido cristal de roca, transparente y no filante, que cae por uno de los orificios nasales.

5 FISIOPATOLOGÍA:

5.1 Espontánea (no traumática), con presión intracraneal normal.

Este tipo de fístulas se localizan más frecuentemente a nivel de la lámina cribosa del hueso etmoides (Fig. 3) y de la pared lateral de senos esfenoidales hiperneumatizados (canal craneofaríngeo o de Sternberg), (Figs. 4 y 5). ^{3, 4, 6} Son secundarias a defectos congénitos de la base del cráneo (dehiscencias), a lo que se suma la pulsatilidad del LCR a lo largo de los años. También pueden originarse por erosión ósea secundaria a tumores, granulaciones aracnoideas, infecciones, inflamaciones o ser verdaderamente idiopáticas. Como factor de riesgo, algunos autores refieren la atrofia del nervio olfatorio a nivel de la lámina cribosa. Otra de las causas podría ser la erosión ósea ocasionada por patología rinosinusal (tumores, infecciones especificas crónicas).

Figura 3: fístula espontánea de LCR en la lámina cribosa del etmoides. Esta imagen endoscópica de la fosa nasal izquierda muestra la exposición de la base del cráneo para la reparación de dicha fístula. DM: Duramadre. LC: Lámina Cribosa. CM: Cornete Medio. AET: Arteria Etmoidal Anterior. PO: Pared Orbitaria. S: Septum Nasal. RSF: Receso Seno Frontal.

    

Figura 4: meningoencefalocele esfenoidal, canal de Sternberg. Corte coronal de resonancia magnética de cráneo donde se observa el tejido encefálico penetrando por la pared lateral del esfenoides derecho. Esta región, llamada área del canal de Sternberg, está delimitada arriba por V2 y  abajo por el nervio vidiano.

Figura 5: TAC meningoencefalocele del canal de Sternberg. En este corte axial se observa la falta de sustancia de la pared lateral derecha del esfenoides (flecha amarilla) y el avance del tejido encefálico al seno esfenoidal.

5.2 Espontánea (no traumática), con presión intracraneal alta.

Al igual que las fístulas espontáneas no traumáticas con presión intracraneal normal, las que se presentan con presión intracraneal elevada se localizan más frecuentemente a nivel de lámina cribosa del hueso etmoides y de la pared lateral de senos esfenoidales hiperneumatizados (canal craneofaríngeo o de Sternberg). ³ Son secundarias a estados de hipertensión endocraneana  causados por tumores endocraneales, hidrocefalias de origen diverso y por hipertensión endocraneal benigna (mujeres de mediana edad, obesas con cefaleas crónicas, hipoacusia neurosensorial y acúfeno pulsátil), (Figs. 6a y 6b).

    

Figura 6a: meningoencefalocele de la base anterior de cráneo. Imagen de resonancia magnética (corte sagital) que muestra un gran meningoencefalocele en la fosa nasal, que ocupa en su totalidad. La flecha y el círculo amarillo indican la falta de sustancia ósea de la base anterior del cráneo.

Figura 6b: meningoencefalocele de la fosa nasal derecha. La flecha y el círculo indican, en esta tomografía, la comunicación cráneo-sinusal y la proyección del tejido encefálico hacia la fosa nasal.

5.3 Traumática: quirúrgica (iatrogénica).

Se observa frecuentemente en la pared lateral de la fosa olfatoria (lamela lateral de la lámina cribosa (0,1 a 1 mm de espesor) y en la fóvea etmoidal (a nivel de la arteria etmoidal anterior). ^{3, 6, 7} Esta lesión se produce durante la disección quirúrgica, así como también durante la electrocoagulación de la arteria etmoidal anterior en la base del cráneo (lesión ósea y dural). ³ En cirugías transnasales de hipófisis pueden localizarse a nivel periselar (Fig.7).

En esta clasificación entraría la creación planificada de un defecto de la base de cráneo como parte de un procedimiento, no siendo ésta una complicación, sino uno de los pasos en un plan quirúrgico.

Figura 7: fístula de LCR intraoperatoria. RDS: Región del Diafragma Selar donde se observa un orificio que comunica el endocráneo con la región nasal. LCR: Líquido Cefalorraquídeo.

5.4 Traumática: no quirúrgica

Se localizan a lo largo de la zona anterior o media de la base de cráneo, dependiendo de la gravedad del trauma. ⁶ Son secundarias a traumatismos de cráneo causados por accidentes de tránsito, laborales, deportivos, etc. En los casos leves, frecuentemente hay espículas de hueso que mantienen abierto el defecto (meningo-osteo-mucoso) haciendo persistir la rinorraquia. ³ En los casos graves, los grandes defectos estructurales, constituyen un gran desafío (reparación de la base del cráneo), (Fig 8).

Figura 8a: fístula de LCR traumática. En el corte coronal de la TAC de macizo facial se observa la falta de sustancia del techo del etmoides posterior (flechas amarillas) con comunicación encéfalo-sinusal y neumoencéfalo (flecha celeste). Origen traumático: proyectil, arma de fuego.

6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Rinosinusitis alérgica, rinitis vasomotora, rinitis reflexógena, rinitis gustativa, denervación simpática e irrigaciones rinosinusales posteriores a cirugía  (pueden acumularse en los senos y salir con ciertos movimientos de la cabeza). ¹

7 DIAGNÓSTICO

7.1 Diagnóstico de confirmación

En el estudio de una fístula de LCR es esencial, en primera instancia, hacer una adecuada evaluación semiológica que permita diferenciar una rinorrea causada por pérdida de LCR de otras que tengan otro origen (ver diagnósticos diferenciales). Un paciente que presenta rinolicuorrea unilateral que aumenta con maniobras de Valsalva y al inclinar la cabeza hacia delante tiene que despertar la sospecha de una fístula de líquido cefalorraquídeo. En la observación macroscópica, el LCR se presenta como un fluido cristalino, no filante y, en la consulta, el paciente refiere sentir gusto salado al tragarlo.

A la evaluación clínica inicial, puede agregarse el análisis físicoquímico de la rinorraquia, que permite determinar si las características del fluido en cuestión se asemejan a las del líquido cefalorraquídeo. Otra sencilla opción es realizar un hemoglucotest, en el consultorio, para constatar la presencia de glucosa en dicho fluido. En aquellos casos en los que esta prueba resulte positiva, la probabilidad de encontrarse frente a una fístula de LCR será muy elevada. También existe el estudio de la proteína B2 transferrina, que es de gran sensibilidad y especificidad pero no está disponible en nuestro medio.

7.2 Diagnóstico Topográfico

Conocer el sitio preciso en donde se encuentra el defecto dural puede ser laborioso. El primer estudio a solicitar es una tomografía de senos paranasales con cortes finos para evidenciar algún defecto óseo y para conocer la anatomía ósea propia del paciente, que será de gran ayuda durante la cirugía. Los defectos pequeños son los más frecuentes y se ubican, en primer lugar, en la lámina cribosa y luego en el etmoides anterior y posterior. Los defectos óseos grandes se encuentran habitualmente asociados a meningoencefaloceles o tumores que involucran la base del cráneo.

La resonancia magnética nuclear con contraste nos brinda información sobre las partes blandas, facilitando la visualización de encefaloceles y su relación con el resto del parénquima encefálico.  En caso de que la tomografía de senos paranasales y la resonancia magnética nuclear no aporten un diagnóstico topográfico, debe recurrirse a una resonancia magnética nuclear con gadolinio intratecal (Fig 8b y 8c). Este estudio pone en evidencia el sitio exacto de la brecha dural y muestra cómo el contraste pasa del espacio subaracnoideo a las fosas nasales.

Figura 8b: RMN de cráneo, corte coronal. La flecha amarilla muestra el gadolinio que ingresa a la fosal nasal a través de la lámina cribosa.

Figura 8c: RMN de cráneo, corte sagital. La flecha amarilla muestra cómo el LCR pasa del endocráneo a la fosa nasal a través de la fístula.

Otro recurso para arribar al diagnóstico topográfico es la inyección de fluoresceína intratecal  y evaluación endoscópica endonasal bajo anestesia general: en la sala de recuperación, se coloca un drenaje lumbar y se extraen 10 cc de LCR intratecal; se mezclan con 0,2 ml (paciente con un peso de 40 a 60 kg) o 0,25 ml (pacientes con un peso mayor a 60 kg) de fluoresceína al 5%. A continuación, el LCR teñido con fluoresceína se reinyecta en espacio intratecal (1 ml por minuto) y posteriormente, el paciente se coloca con la cabeza hacia abajo (Trendelenburg) por un período de 2 horas (ingreso del LCR con fluoresceína al endocráneo). Transcurrido este tiempo, se lleva el paciente al quirófano, se lo anestesia y,  posteriormente al armado de campos y preparación de las fosas nasales (vasoconstricción), se procede a la exploración de éstas con endoscopio. Si no se encuentra presencia de fluoresceína en las fosas nasales, se le solicita al anestesiólogo que realice maniobras de Valsalva (inspiración forzada); si luego de estas maniobras la búsqueda continúa siendo negativa, se coloca la cabeza del paciente hacia abajo 30 min (Trendelenburg) y se reinspecciona. De no constatarse presencia de fluoresceína, se mide la presión del LCR a través del drenaje lumbar (presión normal de 0 a 15 mm de agua) y se inyectan 20 ml de Ringer Lactato en el espacio intratecal;  se repite entonces la maniobra de Valsalva con cabeza hacia abajo (Trendelenburg) y se reinspecciona. En caso de que no se encuentre fluoresceína se puede repetir la inyección de Ringer Lactato, con la precaución de medir la presión del LCR para asegurar que ésta no sobrepase los 30 mm de agua. Acto seguido, se repite la inspección endonasal. ³

Figura 9: líquido cefalorraquídeo teñido con fluoresceína. Fosa nasal del lado derecho en la región de la lámina cribosa del etmoides; intraoperatoria, donde se observa la duramadre expuesta y el líquido cefalorraquídeo teñido con fluoresceína. LC: Lámina Cribosa. DM: Duramadre. LCR: Líquido Cefalorraquídeo. S: Septum Nasal.

8 TRATAMIENTO

Las fístulas requieren tratamiento médico y/o quirúrgico.

Las fistulas espontáneas (presión intracraneal normal o alta) requieren siempre tratamiento quirúrgico, ya que estamos frente a un trayecto fistuloso conformado y es imperativo reconstruir las barreras naturales. No es una urgencia, esta patología da un tiempo razonable para realizar el diagnóstico topográfico adecuado y la cirugía programada. No recomendamos el uso de antibióticos preoperatorios como profilaxis, ya que está descripta la posibilidad de seleccionar la flora nasal y causar una meningitis ascendente.

Las fístulas traumáticas (no quirúrgicas) se generan en forma aguda y poseen un trayecto anfractuoso y cruento. Por esta razón el tratamiento conservador es de elección. Las medidas que tomamos las primeras 48 horas son: reposo absoluto y cabecera a 30 grados. Si continua la fístula podemos realizar punciones lumbares seriadas diarias o colocar un drenaje lumbar continuo. En su gran mayoría el tratamiento médico conservador es exitoso, pero en un pequeño grupo de pacientes  la fístula puede persistir y requerir tratamiento quirúrgico.

En nuestra opinión, la conducta frente a las fístulas traumáticas (quirúrgicas) debe ser la reparación inmediata. Cuando estamos frente a una fístula de LCR (iatrogénica) en una cirugía endoscópica nasal, debemos dimensionar el grado de complicación que se ha generado y actuar en consecuencia. La reparación debe llevarse a cabo en ese mismo momento y no postergarse para un segundo procedimiento en días posteriores.

Cuando estamos frente a una fístula de líquido cefalorraquídeo, que se constata en forma posterior a una cirugía endoscópica endonasal extendida, se debe volver a reparar el defecto quirúrgico programado, que se llevó a cabo en aquella cirugía, en forma inmediata.

9 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La reparación de los defectos de la duramadre en la base anterior del cráneo, fue durante décadas realizada mediante cirugías externas, que no estaban libres de complicaciones y consecuencias posteriores. Los actuales abordajes endoscópicos de la base anterior del cráneo para reparar fistulas de LCR fueron un avance y contribuyeron a disminuir la morbimortalidad, los días de internación y las alteraciones olfatorias. El desarrollo del colgajo pediculado, Nasoseptal flap, representa, según lo expresado por el Dr Amin Kassam ⁸, el hallazgo del santo grial en la evolución y el avance de la cirugía de base cráneo.

Para la reparación de defectos durales que tengan pocos milímetros o varios centímetros y cuya localización esté en algún sitio de la base anterior del cráneo (Fig. 1), la primera elección quirúrgica de reparación es la técnica endoscópica transnasal. En la actualidad existen diferentes técnicas endoscópicas y un gran abanico de combinaciones adaptables a cada caso, motivo por el cual se prefiere dejar los procedimientos abiertos (craneotomías externas) para situaciones puntuales, como por ejemplo fístulas de LCR de pared posterior del seno frontal, en sectores medios y altos.

9.1 Planificacion quirúrgica

Cuando planteamos la cirugía para el cierre de una fístula de LCR debemos analizar diferentes situaciones:

1-       Lugar donde se produjo la fístula.

2-      Corredor quirúrgico para llegar a la región a reparar.

3-      Área de trabajo quirúrgico endonasal (evaluación de la extensión del defecto y accidentes anatómicos del área).

4-      Elección del tejido vascularizado donante (flap) para el cierre (debe ser el  más accesible y confiable para la reparación).   

A pesar de la existencia de diferentes sustitutos sintéticos y pegamentos biológicos, nuestra filosofía es utilizar tejidos propios del paciente para la cirugía de reparación de los defectos durales.

9.2 Capas de reparación

9.2.1 Capa profunda, tejidos de relleno (primera capa o visceral)

1.      Fascia lata

2.      Fascia temporal 

3.      Cartílago de septum nasal

4.      Cartílago del trago

5.      Grasa abdominal

6.      Músculo del cuádriceps

9.2.2 Capa superficial, tejidos endonasales (colgajos o injertos)

La técnica por colgajos pediculados endonasales es relativamente nueva. Fue descripta por  los doctores Hadad y Bassagaisteguy en el 2006 ⁹ e impulsada a nivel mundial, en aquel momento,  por la entonces escuela de Cirugía Endoscópica de Pitsburgh (Dr. Carrau – Dr. Kasam – Dr. Prevedello).

El primer colgajo endonasal pediculado fue el Nasoseptal Flap (HBF1). Luego, con el correr de los años y por diferentes motivos,  el Dr. Hadad y el Dr. Bassagasteguy desarrollaron los colgajos de las paredes nasales laterales, el Nasal Lateral con Pedículo Anterior (HBF2) ¹⁰ y el Nasal Lateral con Pedículo Posterior (CH) ¹¹; éste último con el aporte del Dr. Carrau.

En resumen, los Colgajos Endonasales Pediculados medial y laterales desarrollados son:

·         Nasoseptal flap  (HBF1)

·         Nasal Lateral con Pedículo Anterior (HBF2)

·         Nasal Lateral con Pedículo Posterior  (CH)

9.3 Tecnicas Quirúrgicas

9.3.1 Colgajos

Nasoseptal Flap ( Hadad – Bassagaisteguy – Flap ) (Fig. 10)

Con el equipamiento endoscópico adecuado y visión bajo sistemas full HD, se realiza exploración nasal, previa aplicación de vasoconstrictores (xilometazolina – oximetazolina). Los estudios por imágenes preoperatorios brindan información sobre el lugar a explorar y reparar (RMN de cráneo con gadolinio intratecal). El hallazgo de fluoresceína intranasal al inicio de la cirugía conduce al sitio exacto del defecto. La punción lumbar con fluoresceína debe realizarse 1 hora antes de la cirugía.

A- Pasos para la obtención del Nasoseptal Flap:

1 – Incisión vertical anterior en el septum nasal: con mango monopolar y punta de tallado,  se realiza la incisión anterior y vertical, similar a la insicion de Killian, (Fig 10-1) y que será más anterior o posterior sobre el septum, según la longitud deseada del colgajo (HBF1).

2 - Incisión horizontal superior: retomando el extremo superior del corte vertical se continua hacia atrás y hacia arriba hasta encontrar la cabeza del cornete medio, intentando respetar dicho contorno (Fig. 10-2) y llegando hasta la pared anterior del esfenoides justo por debajo de la cola del cornete superior, lugar donde la incisión se dirige en forma horizontal a la pared nasal lateral (Fig. 10-5).

3 – Incisión horizontal inferior: con la misma punta de tallado y retomando el extremo inferior del corte vertical se continua hacia atrás siguiendo la unión del septum nasal y el piso de la fosa nasal (Fig. 10-3), hasta llegar a 5 mm del borde posterior del vómer. En este momento el tallado cambia de rumbo hacia arriba siguiendo el reborde coanal hasta terminar en su extremo más lateral,  próximo a la cola de los cornetes (Fig.10-4).

Figura 10: tallado del colgajo nasoseptal, fosa nasal izquierda. 1: Incisión Vertical Anterior. 2: Corte Horizontal Superior. 3: Corte Horizontal inferior. 4: Corte Coanal hacia la Pared Lateral Nasal. 5: Corte Superior sobre la Pared Anterior del Esfenoides. El área entre el punto 4 y el 5 corresponde a la entrada de la vascularización del colgajo (arteria nasoseptal). A: Colgajo Nasoseptal. B: Esta zona muestra el Piso de la Fosa Nasal el cual puede ser incorporado al colgajo nasoseptal. SE: Seno Esfenoidal. CO: Coana

4 – Elevación del colgajo

Esta maniobra requiere diferentes cuidados según la región.

En la región anterior se debe entrar en el espacio sub mucopericóndrico. Si este paso falla y entramos entre la mucosa y el pericondrio, la disección posterior irá por un plano equivocado, con la posibilidad de que el brazo arterial nutricio quede en el hueso vómer y que sea lesionado por diferentes tracciones.

En la región posterior la elevación debe hacerse en forma meticulosa, ya que la arteria nasoseptal puede estar inserta en verdaderos surcos que envuelven gran parte de la pared arterial; la elevación debe hacerse con extremo cuidado y  realizarse bajo visión directa endoscópica del operador para evitar desgarros.

Respetar la silueta del cornete medio disminuirá las alteraciones postquirúrgicas del olfato y además permitirá una reparación más pronta, por segunda intención, del área donante.

5- Los colgajos tallados deben ser guardados, hasta su uso, en el seno maxilar y/o cávum, cuidando en todo momento su brazo vascular.

B- Posicionamiento del colgajo:

Una vez que tenemos el sitio localizado y el área de trabajo definida, se procede al relleno de los planos profundos con los tejidos propios antes citados: fascia lata, fascia temporal, cartílago de septum nasal, cartílago del trago,  grasa abdominal y/o músculo del cuádriceps. Luego se coloca el colgajo pediculado sobre el área.  El área a reparar debe estar sin mucosa de revestimiento (el hueso debe estar liso y desperiostizado). El contacto entre el mucopericondrio y el hueso desperiostizado en las diferentes áreas a sellar tiene que ser directo. No debe haber materiales sintéticos en forma de interfaces,  éstos pueden hacer peligrar el cierre hermético. Una vez que el colgajo está en el área, se coloca Surgicel a manera de sábana, luego un látex y posteriormente se realiza un tapón con gasa con el que se sostienen todos los tejidos de reparación.

C- Cuidados postoperatorios:

Los cuidados postoperatorios luego de una cirugía de reconstrucción de la base del cráneo son fundamentales para el éxito quirúrgico. El paciente debe realizar reposo absoluto con cabecera a 30 grados. Debe administrarse profilaxis antitrombótica y acetazolamida para disminuir la producción de líquido cefalorraquídeo. Debe mantenerse un taponaje nasal por 48 a 72 horas y administrarse antibióticos profilácticos mientras éste permanezca colocado.

La figura número 11 (Fig. 11) muestra la imagen de una TAC realizada luego de doce meses de la cirugía de reconstrucción (flecha amarilla).

Figura 11: imagen post operatoria de meningoencefalocele. La flecha amarilla en la tomografía computada muestra la fosa nasal derecha tras 12 meses de la cirugía endoscópica.

9.3.2 Injertos

En presencia de fístulas pequeñas, menores a 8 mm, se puede realizar el cierre de la brecha dural utilizando la técnica del Tapón de Baño ¹² y el posterior cierre endonasal mediante la colocación de un injerto libre de mucosa nasal. Esta técnica consiste en colocar, en un primer paso, grasa del paciente dentro de la solución de continuidad de la duramadre, de tal modo que el mismo líquido cefalorraquídeo, con su presión, produzca el efecto tapón de bañera. En un segundo paso, se coloca un injerto de mucosa, que puede obtenerse de las diferentes regiones endonasales (cornetes, tabique).

BIBLIOGRAFÍA

1- Eugene N. Meyers. Otorrinolaringologia Quirúrgica. Cirugía de Cabeza y Cuello. 2010.

2- Bernal-Sprekelsen M, Bleda Vazquez C, Carrau RL: Ascending meningitis secondary to traumatic cerebrospinal fluid leaks. Am J Rhinol 14:257-259, 2000.

3- Peter John Wormald. Endoscopic Sinus Surgery. Año: 2013.

4- Manejo de Fistulas de la Lamela Lateral de la Lámina Cribosa. Revista Otorrinolaringol. Cirugía de Cabeza y Cuello. 2007. 67; 46-52.

5- Fístula de LCR Postraumática: propuesta de algoritmo diagnóstico y terapéutico. Archivos de Medicina Interna. 2015. 37 (1): 47-52.

6- Tratamiento Integral de Fistulas de LCR. Archivos de ORL México. 2015. 60: 18-24.

7- Dale H, Rice / Steven D, Schaefer. Cirugía Endoscópica de los Senos Paranasales. Tercera edición. Año: 2006.

8- Amin B. Kassam, ‎Paul Andrew Gardner - 2012 - ‎Medica - Page 24 …

Endoscopic Approaches to the Skull Base books.

9- Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, et al. A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: Vascular pedicle nasoseptal flap. Laryngoscope 116:1882–1886, 2006 [PubMed]

10- Hadad G, Rivera-Serrano CM, Bassagasteguy LH, et al. Anterior pedicle lateral nasal wall flap: A novel technique for the reconstruction of anterior skull base defects. Laryngoscope 121:1606–1610, 2011 [PubMed]

11-  Rivera-Serrano, Carlos M.; Bassagaisteguy, Luis H.; Hadad, Gustavo; Carrau, Ricardo L.; Kelly, Dan; Prevedello, Daniel M.; Fernandez-Miranda, Juan; Kassam, Amin B  Posterior pedicle lateral nasal wall flap: New reconstructive technique for large defects of the skull base . American Journal of Rhinology & Allergy, Volume 25, Number 6, November/December 2011, pp. e212-e216(5).

12- Wormald PJ1, McDonogh M. The bath-plug closure of anterior skull base cerebrospinal fluid leaks. Am J Rhinol. 2003 Sep-Oct;17(5):299-305.